بیمه تأمین اجتماعی یا بیمه شرکتی، به محافظت از فرد یا خانواده در برابر هزینه‌های بیماری یا آسیب کمک می‌کند. شرکت‌هایی که بیمه درمانی را به‌عنوان بخشی از مزایای کارکنان خود ارائه می‌دهند، می‌توانند متقاضیان واجد شرایط بیشتری را جذب کنند. به‌هرحال هر شرکت باید با اصطلاحات بیمه به طور کامل آشنایی داشته باشد. در ادامه اصطلاحات تخصصی بیمه را برایتان آورده‌ایم.

بیمه 

بیمه قراردادی است که توسط یک بیمه‌نامه نشان داده می‌شود و در آن یک فرد یا نهاد، به‌ازای پرداخت حق بیمه، از یک شرکت بیمه، حمایت مالی یا بازپرداخت در برابر خسارت دریافت می‌کند.

حق بیمه

مبلغی که بیمه‌گذار به‌ازای دریافت بیمه به بیمه‌گر می‌پردازد را حق بیمه می‌گویند. عواملی که نحوه محاسبه حق بیمه را تعیین می‌کنند به شرح زیر است:

• ارزش یا سرمایه مورد بیمه
• مدت‌زمان تعهد بیمه‌گر برای جبران خسارات
• شدت و ضعف خطر

بیمه‌نامه یا سند بیمه تأمین اجتماعی

سندی که با استناد بر آن، بیمه‌گذار حق بیمه را برای بیمه‌گر ارسال می‌کند، بیمه‌نامه است. این سند با الهام از شرایط عمومی، خصوصی و شرایط ویژه حاکم بر قراردادهای بیمه تنظیم می‌شود.

بیمه‌گر و بیمه‌گذار

هدف اصلی بیمه‌نامه، ارائه غرامت مالی در زمانی است که کسی که بیمه دریافت می کند، متحمل خسارت شود. بیمه‌گر شخص حقوقی یا شرکتی است که این غرامت را پرداخت می‌کند. شرکت‌های بیمه، بیمه‌نامه را طراحی کرده و شرایط قرارداد را تعیین می‌کنند. بیمه‌نامه تعهدی برای بازپرداخت خسارت به بیمه‌گذار است. بیمه‌گذار در مقابل، مسئول پرداخت حق بیمه است. به عبارتی، بیمه‌گذار شخص حقیقی یا حقوقی است که به‌ازای دریافت خسارت از بیمه‌گر، مبلغی را به‌صورت ماهیانه پرداخت می‌کند.

بااین‌حال، بسیاری از مردم بیمه خود را از طریق یک کارگزار خریداری می‌کنند. کارگزاران بیمه‌گر نیستند. شما می‎توانید برای دریافت بیمه به دفاتر کارگزاری بیمه تأمین اجتماعی مراجعه کنید. کارگزاران بیمه‌نامه‌ها را به نمایندگی از بیمه‌گذاران می‌فروشند. اگر بیمه خود را از یک کارگزار خریداری کنید، بیمه‌گر بیمه‌نامه شما را صادر می‌کند و به هرگونه ادعایی که دارید رسیدگی می‌کند.

بیمه شده

کسی است که مشخصاتش، در قرارداد بیمه وجود دارد و احتمال تحقق خطرات ذکر در بیمه‌نامه در مورد او وجود دارد؛ بنابراین بیمه‌نامه در قبال او مسئولیت دارد.

بیمه شده اصلی

این بیمه شده، در رأس گروه بیمه‌شدگان قرار دارد. برای مثال، درصورتی‌که طی یک قرارداد بیمه اعضای یک خانواده تحت پوشش بیمه قرار بگیرند، به کسی که حق بیمه را می‌پردازد و در رأس مشمولین خدمات قرار دارد، این عنوان اطلاق می‌شود.

بیمه شده تبعی

تمام افراد خانواده که به دنبال پرداخت حق بیمه، توسط بیمه شده اصلی ، از مزایای بیمه درمانی برخوردار می‌شوند، بیمه شده تبعی هستند.

بیمه شده تبعی 1

به حداکثر تعداد هر خانواده (همسر و سه فرزند به ترتیب تاریخ تولد) که از دولت یارانه دریافت می‌کنند، بیمه شده تبعی ۱ اطلاق می‌شود.

بیمه شده تبعی ۲

به افراد زیر اطلاق می‌شود:

• فرزند چهارم به بعد
• پدر، مادر، خواهر و برادر تحت سرپرستی
• فرزندان اول تا سوم که از سن شمول دریافت یارانه خارج شده‌اند.

حق سرانه  

کسانی که مشمول خدمات درمانی قرار می‌گیرند، بر مبنای خدماتی که دریافت می‌کنند مبلغی را می‌پردازند که تحت عنوان حق سرانه از آن یاد می‌شود. طبق تصمیم مشترک وزارت بهداشت و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی،30% حق سرانه توسط کارمند و ۷۰ درصد دیگر توسط دولت تأمین می‌گردد.

فرانشیز

به قسمتی از هزینه بیمه که توسط بیمه شده در زمان دریافت خدمات پرداخت می‌شود، فرانشیز گفته می‌شود. مبلغ فرانشیز با پیشنهاد شورای‌عالی بیمه و تصویب هیئت‌وزیران به‌صورت سالیانه تعیین می‌شود. بنابراین برای دریافت خدمات درمانی بیمه تأمین اجتماعی، علاوه بر حق بیمه باید مبلغی را به عنوان فرانشیز بپردازید.

 ذی‌نفع در سند بیمه تأمین اجتماعی

به تمام اشخاص حقیقی و حقوقی که نام آنها در بیمه‌نامه قید شده و از تمام منافع و زیان‌ها متأثر خواهند شد، ذی‌نفع می‌گویند. به‌عبارت‌دیگر، هرگونه تغییری در سرمایه مورد بیمه رخ دهد، شخص ذی‌نفع متضرر یا منتفع خواهد شد.

موضوع بیمه تأمین اجتماعی

تمام خطراتی که با جان و مال فرد و زیان‌های مالی و جانی ناشی از مسئولیت حقوقی او مرتبط باشد، موضوع بیمه است.

 مدت بیمه‌نامه

 مدت بیمه به فاصله زمانی بین ابتدا و انتهای بیمه‌نامه اطلاق می‌شود. در این مدت بیمه‌گر متعهد است خسارت‌های مربوط به خطرات مندرج در بیمه‌نامه را بپردازد. ممکن است تاریخ شروع بیمه با تاریخ صدور آن هم‌زمان یا متفاوت باشد. مدت بیمه‌نامه با توافق بیمه‌گر و بیمه‌گذار و طبق شرایط خصوصی مندرج در بیمه‌نامه تعیین می‌شود.

اعتبار بیمه‌نامه

با پرداخت اولین حق بیمه توسط بیمه‌گذار، اعتبار بیمه‌نامه شروع می‌شود. این موضوع نیز تابع توافق بیمه‌گذار و بیمه‌گر است. پایان اعتبار بیمه‌نامه همان پایان مدت‌زمان بیمه‌نامه است.

شرایط عمومی در سند بیمه تأمین اجتماعی

 شرایط عمومی بیمه‌نامه، مجموعه قوانین و مقرراتی است که به‌صورت عام برای انواع رشته‌های بیمه تهیه و تدوین می‌شود. این شرایط در پشت بیمه‌نامه‌ای که چاپ گردیده است و وظایف بیمه‌گر و بیمه‌گذار و همچنین نحوه ارتباط آنها را مشخص می‌کند.

شرایط خصوصی در سند بیمه تأمین اجتماعی

به قوانین و مقرراتی که از حالت عام خارج می شوند و بر توافق‌های خاص بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار نظارت می‌کنند، شرایط خصوصی بیمه‌نامه اطلاق می‌شود. این شرایط در هر بیمه‌نامه متفاوت است. در ادامه چند مورد از این شرایط را بررسی می کنیم:

• نام بیمه‌گذار
• تاریخ صدور
• تاریخ شروع 
• آدرس
• مورد بیمه
• موضوع بیمه
• حق بیمه
• سرمایه مورد بیمه
• نام بیمه‌گر

شرایط ویژه در سند بیمه تأمین اجتماعی

علاوه‌بر شرایط خصوصی عمومی در سند بیمه تأمین اجتماعی، شرایطی هستند که در پیوست بیمه‌نامه می‌آیند و به شرایط ویژه اشاره دارند. این شرایط که از آنها تحت عنوان شرایط ویژه بیمه‌نامه یاد می‌شود، به‌نوعی تکمیل شرایط خصوصی و عمومی در بیمه‌نامه هستند.

الحاقیه در سند بیمه تأمین اجتماعی

همان‌طور که گفتیم، زمانی که قرارداد بیمه منعقد می‌گردد، علاوه بر شرایط عمومی شرایط خصوصی و ویژه نیز در نظر می گیرند. تغییراتی که به دنبال شرایط خصوصی و ویژه به وجود می‌آید، به‌صورت الحاقیه به بیمه‌نامه الصاق می‌شود. انواع مختلفی از الحاقیه‌ها در بیمه‌نامه وجود دارند:

• الحاقیه‌های اضافی
• الحاقیه‌های برگشتی 
• الحاقیه‌های اصلاحی

جمع‌بندی

در این مقاله با اصطلاحات تخصصی بیمه آشنا شدید. هر شخص حقیقی و حقوقی باید قبل از انعقاد قرارداد بیمه و حتی قبل از ثبت شرکت، نسبت به این اصطلاحات آگاه باشد و با تسلط کامل این کار را انجام دهد. عدم شناخت کامل، باعث ایجاد مشکلات حقوقی در آینده خواهد شد. چنانچه در زمینه اصطلاحات بیمه‌ای نظر دارید با ما در میان بگذارید.